Российские военные врачи сообщают о разработке новых жизнеспасающих стратегий лечения коронавирусной инфекции, в частности, с использованием глюкокортикостероидов (ГКС). 

Оказавшиеся на передовой борьбы с коронавирусом, российские врачи в срочном порядке разрабатывают собственные, подчас революционные стратегии ведения больных. 

Так, уже в апреле 2020 г. академиком РАО А.Г. Чучалиным на базе института им. Н.В. Склифосовского предложен и успешно апробирован уникальный метод лечения тяжелых пациентов на стадии вирусно-бактериальной пневмонии термическим (нагретым) гелием. Специальная установка для ингаляций была разработана и запущена в производство российскими инженерами (https://pravoslavie.ru/130507.html).

В то же время отечественные ученые весьма сдержанно оценили перспективы предложенного китайскими специалистами метода переливания пациентам плазмы переболевших людей с антителами против коронавируса. Дело в том, что количественно уровень антител практически не определяется, а потому такого рода лечение ведется по сути «кустарным» способом. 

Еще одна актуальная тема – борьба с инфекцией на ранних стадиях болезни, когда есть возможность предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности, требующей перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). 

И здесь специалисты делают ряд важных замечаний. Так называемая «вирусная пневмония» по своей сути не является пневмонией (скорее речь идет об инициируемом вирусом аутоимунном поражении легких, так называемом пневмоните), к тому же известно, что у заболевших коронавирусом отмечается большое количество внутрисосудистых поражений. 

Андрей Алексеевич Зайцев

Андрей Алексеевич Зайцев

11 мая материал на эту тему опубликовал доктор медицинских наук, профессор, главный пульмонолог Министерства обороны России, президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины Андрей Алексеевич Зайцев (читать публикацию).

Автор поделился опытом ведения больных с коронавирусным поражением легких. По его словам, этот опыт существенно поменял представление российских медиков о коронавирусе, позволил сделать вывод о нецелесообразности широкого использования антибиотиков, и напротив, свидетельствует о необходимости своевременного подключения к лечению препаратов с противовоспалительной активностью – глюкокортикостероидов (ГКС).

Учитывая актуальность проблемы и важность выводов, приведем эту публикацию практически полностью, сохраняя ее профессиональную специфику. 

Главный пульмонолог Министерства обороны России, президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины, доктор медицинских наук А. А. Зайцев:

«С самого начала работы наши и без того невысокие ожидания по поводу возможностей «противовирусной терапии» с использованием лопинавира/ритонавира и гидроксихлорохина не оправдались. К тому же к нам часто переводят больных из других лечебных учреждений, где они получали курсы массивной антибиотикотерапии с неоднократной заменой препаратов, а также вышеперечисленные лекарственные средства – без существенного эффекта.

Поэтому сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон – с научной, лечебной, юридической. Что же мы лечим? 
Термин, без которого не обходится ни одна публикация, посвященная COVID-19 – коронавирусная пневмония– на наш взгляд, совершенно некорректен, на практике часто приводя к ошибочному ведению пациентов.

По нашему мнению, термин «пневмония» не отражает клинико-рентгенологические, а по отдельным сообщениям – морфологические признаки патологического процесса при вирусном поражении легких COVID-19. Правильнее было бы говорить о вирусном поражении легких(пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. 

Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции.

Напротив, термины «вирусное поражение легких», «пневмонит» или «интерстициопатия» сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии (моноклональные антитела, глюкокортикостероиды (ГКС).

Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронавирусной инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения легких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведет к росту антибиотикорезистентности.

В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте.
В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается в первую очередь как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. На наш взгляд, С-реактивный белок является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Но маркером не присоединения бактериального поражения респираторных отделов легочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса, инициированного коронавирусом. Вероятно, уже аутоиммунного (упоминавшиеся пневмонит, интерстициопатия).

И мы в своей практике видим, что повышение СРБ действительно коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Значительный рост СРБ (выше 50 мг/л) и «прогрессия» по результатам компьютерной томографии (КТ), нарастание дыхательной недостаточности являются основанием для назначения противовоспалительной терапии (ГКС, тоцилизумаб и др.), а никак не модификации антимикробной терапии! 

Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), то это свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, и только в этом случае требуется назначение антибиотиков. 

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 целесообразно мониторировать оба показателя – СРБ и ПКТ.

Привлечение антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 показано только при наличии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции – уровень ПКТ более 0,5 нг/мл, как наиболее ранний и надежный маркер бактериального процесса. 

Несколько слов о противовирусной терапии. В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью коронавирусной инфекции COVID-19 не существует. На основании анализа литературных данных по лечению пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS- CoV и MERSCoV, в целом ряде рекомендаций различных стран мира, в том числе России, к применению предписано несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, препараты интерферонов. Отмечается, что наиболее перспективными средствами для лечения COVID-19 является группа противомалярийных препаратов – хлорохин либо его более активное производное – гидроксихлорохин. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновения вируса в клетку и его репликации. Необходимо отметить, что гидроксихлорохин обладает также противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. И на наш взгляд, этот эффект и проявляется клиническим улучшением у ряда нетяжелых пациентов по окончании курса терапии. В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. 

И если мы будем говорить в данном ключе – пневмонит, интерстициопатия, то, конечно, возникает возможность более широкого привлечения (при наличии показаний!) в практику ведения пациентов COVID-19 системных глюкокортикостероидов (ГКС). Наш опыт показывает, что их своевременное использование позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом главном этапе – когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена. 

Очевидно, что ранним (по показаниям!) привлечением ГКС мы не вылечим больного, но можем остановить прогрессирование процесса в легких на приемлемом уровне оксигенации пациента.
Поэтому, на наш взгляд, целесообразно значительно расширить показания к более раннему применению противовоспалительной терапии. А именно привлечение ГКС целесообразно при сохраняющейся лихорадке выше 38–39°С в течение 5–7 дней при появлении признаков дыхательной недостаточности, прогрессирующем поражении легких по результатам КТ, повышении уровня СРБ.

Конечно, без результатов дальнейших исследований сделать практические выводы крайне непросто – но, по крайней мере, наш достаточный опыт (который мы постараемся облечь в статистический отчет), клинические наблюдения итальянских и американских коллег свидетельствуют о необходимости более широкого, но правильного, своевременного и рационального использования системных ГКС.  
В одной клинической ситуации – это преднизолон (90–120 мг и выше или дексаметазона 12 мг в сутки в течение 3-х дней у пациента с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких без дыхательной недостаточности), в другой – пульс-терапия метилпреднизолоном (250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней у больного с массивным поражением легочной ткани и дыхательной недостаточностью, требующей высокопоточной оксигенотерапии).Повторю: цель подобных назначений – остановить прогрессирование процесса. Как показал наш опыт, меньшие дозы, к сожалению, не работают. 

При массовом поступлении пациентов в наши стационары правильное и своевременное привлечение ГКС, на наш взгляд, в настоящее время является у ряда пациентов жизнеспасающей стратегией.

Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой, не менее важной стороне вопроса. Мы все уже сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения легочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И здесь – точка приложения для короткого курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По крайней мере, ряд наших клинических наблюдений демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке при использовании данной схемы. 

Сражение с коронавирусом

Сражение с коронавирусом

И безусловно, всем пациентам с поражением легких рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах. 

Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!» 

В заключение отметим, что опубликованная информация предназначена для специалистов-медиков. Самолечение с использование препаратов, указанных в статье, в домашних условиях не только не даст эффекта, но может нанести вред здоровью. 

Лечение глюкокортикостероидами – не панацея от коронавируса, а всего лишь инструмент, который сработает только в опытных руках.

Редакция

Комментарии закрыты